Приложение N 5. Форма подписного листа в поддержку выдвижения областного списка кандидатов в депутаты Костромской областной Думы

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 22 июня 2010 г. N 625-4-ЗКО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5 к Избирательному кодексу
Костромской области
(с изменениями
от 7 декабря 2006 г., 27 июня 2008 г.)

                               Подписной лист

   (областной список кандидатов заверен избирательной комиссией Костромской

                         области ___________ 20 __ года)

______________________

  дата голосования

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандида-

тов в депутаты Костромской областной Думы от ________________________________

                                            (наименование политической партии)

_____________________________________________________________________________,

Областной список кандидатов возглавляют следующие кандидаты:*

1. __________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы (службы),

         место учебы или род занятий кандидата; место жительства)

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

   Другие сведения:** _________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или доку- мента, заменяю- щего пас- порт граждани- на	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись избира- теля

Подписной лист заверяю: _________________   Подписной лист заверяю:

_________________________________________   уполномоченный представитель по-

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего   литической партии, избирательного

               подписи)                     блока

Дата рождения ___________________________   _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________

Паспорт (заменяющий его документ):

серия ________, номер __________________,   Подпись ________  Дата __________

дата выдачи ____________________________,

наименование или код выдавшего его органа

_________________________________________

Подпись __________ Дата ________________

Специальный избирательный счет N ___ . Тираж______экз.

* Если областной список кандидатов был разделен на структурные части, в титульной

части подписного листа указывается текст: "В общеобластную часть списка кандидатов

 включены следующие кандидаты:".

** В графе "Другие сведения" указываются: сведения о наличии неснятой или не-

погашенной судимости; сведения о принадлежности к общественному объединению,

если о членстве в нем кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться,

и сведения о его статусе в этом общественном объединении. Если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

в подписном листа указываются сведения об этом с указанием наименования

соответствующего представительного органа.