Приложение. Форма-заявление об оказании финансовой помощи

Приложение
к постановлению
Администрации г. Костромы
от 15 марта 2010 г. N 446

Форма-заявление об оказании финансовой помощи

                                                    Главе города Костромы

                                           Советская ул., 1, г. Кострома,

                                                 Костромская обл., 156000

                                         от _____________________________

                                         фамилия, имя, отчество заявителя

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                         серия____ N__________ , выданное

                                         ________________________________

                                                     (кем и когда выдано)

                                               телефон: _________________

                 Заявление об оказании финансовой помощи

В связи с _______________________________________________________________

прошу оказать мне  финансовую  помощь  за  счет  средств  бюджета города

Костромы на______________________________________________________________

Выплату финансовой помощи прошу произвести ______________________________

_________________________________________________________________________

(указать способ выплаты средств финансовой помощи: в кассе  Администрации

города  Костромы либо перечислением на расчетный счет заявителя, при этом

указываются реквизиты расчетного счета)

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку  (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование,  распространение (в том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с целью

оказания финансовой помощи.

Согласие  действует в  течение  1  года со  дня  подписания  настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной

форме.

К заявлению прилагаю:

1. .... *

"___" _____________ 20__ года

______________  _________________________

    подпись            расшифровка

* заполняется в случае, если к заявлению прилагаются документы.