Приложение 2 к Положению. Учетная карточка помощника депутата Думы города Костромы по избирательному округу

Приложение 2
к Положению о помощнике
депутата Думы города Костромы

                                                                          /---------\

                                                                          |  Место  |

                                                                          |   для   |

                                                                          |  фото   |

                                                                          |         |

                                                                          \---------/

Учетная карточка
помощника депутата Думы города Костромы по избирательному
округу N _____
____________________________________________________________
(ФИО депутата Думы города Костромы)

Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Образование (указывается образование, специальность, квалификация)
Ученое звание
Место работы, занимаемая должность (род занятий) (наименование предприятия, учреждения, организации и т.п.)
Место жительства
Телефоны:
Выдано удостоверение N ____ от ___________	Распоряжение председателя Думы города Костромы N _____ от "___" ____________ 20___ г.

 Помощник депутата Думы города Костромы по избирательному округу N ___

______________________________________________________________________

                  (ФИО депутата Думы города Костромы)

"___" ________ 20 ___ г. __________________/ФИО помощника депутата/

(дата заполнения)              (подпись)