Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением администрации Костромской области от 14 декабря 2010 г. N 415-а настоящее приложение дополнено приложением
Приложение
к постановлению
администрации Костромской области
от 14 декабря 2010 г. N 415-а
В ОГУ "Центр социальных выплат"
от ________________________________
___________________________________
место жительства (место пребывания,
фактического проживания) __________
___________________________________
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
наименование документа, удостоверяющего личность ________________________
___________________________ номер документа _____________________________
дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________
прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка ______________________
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество; год рождения)
Обязуюсь своевременно извещать филиал (клиентскую службу) ОГУ "Центр
социальных выплат" обо всех обстоятельствах, влекущих изменение размеров
ежемесячного пособия на ребенка или прекращение выплаты. При изменении
дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, в течение
трех месяцев.
Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: __________
________________________________________________________________________.
Пособие прошу перечислять через:
- почтовую организацию (отделение связи) __________________________,
- кредитную организацию (наименование) _____________________________
на счет N _________________________________________________________.
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________.
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан ____________________________________________ Адрес места жительства: __________________________________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
"____" _____________ 20___ г. Подпись _________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_____________ _______________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________ _________________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4)_________________________________________________________________;
5)_________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________________________________
Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.
Подпись специалиста ______________________________
Телефон для справок: _____________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.