Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение    избирателями

(избирателем) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кандидатом  на  должность  Главы  администрации  Ульяновской  области

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                           (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

                   (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, города, поселка, села, района)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата подписания
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество,  дата рождения, адрес места жительства, серия и

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                _________________________________________

                                               (подпись, дата)

Кандидат                        _________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________