Приложение N 5. Регистрационный бланк средства информации

Приложение N 5

к Положению о порядке распространения

наружной рекламы в г. Ульяновске,

утвержденному решением Городской Думы

от 21 октября 1999 г. N 237

Регистрационный бланк
средства информации

     Регистрационный номер _______ от ___________ г.                М. П.

                                                 Подпись ________________

1. Наименование заявителя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес: Индекс ____________ город _________________________

                      Улица _____________________________________________

                      Дом _________ корпус ___________ кв. ______________

3. Когда, кем и где зарегистрирована организация ________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес объекта, на котором расположена система ________________________

_________________________________________________________________________

5. Знаково-информационная система, заявляемая для регистрации ___________

_________________________________________________________________________

6. К заявке приложен счет об оплате процедуры регистрации N _____________

от __________________ на сумму _________________ рублей.

7. Прочие сведения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________________ /______________________/

     М. П.                                "_____"_______________ 199__ г.