Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Ульяновской области

"О референдумах в Ульяновской области"

Подписной лист

                           Ульяновская область

     ____________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  референдума  Ульяновской  области  с вопросом

(вопросами) "_________________________________________________________" и

зарегистрированную ______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "_____"_____________

N пп.	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер, дата его выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

             адрес места жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                      уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

   инициативной группы по проведению  референдума Ульяновской области)

                                             (подпись и дата ее внесения)