Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Ульяновской области

"О референдумах в Ульяновской области"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования,

                   где проводится местный референдум)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

"_____________________________________________________________________" и

зарегистрированную ______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "_____"_____________

N пп.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер, дата его выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

             адрес места жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                      уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

        инициативной группы по проведению местного  референдума)

                                             (подпись и дата ее внесения)