Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Ульяновской области

от 5 мая 1998 г. N 015-ЗО

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты Законодательного Собрания Ульяновской области по ---------------

--------------------------------------избирательному округу N -----------

                          (наименование округа)

гражданина Российской Федерации------------------------------------------

                                              (фамилия, имя, отчество)

родившегося -------------------------------------------------------------

(число, месяц, год рождения)

работающего -------------------------------------------------------------

(место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в-----------------------------------------------------------

(наименование населенного пункта, города, поселка, села, района)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (пол- ностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата подпи- сания
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:--------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)                                                 -------------------------------------------------

                                                (подпись, дата)

Кандидат в депутаты: ----------------------------------------------------

                         (фамилия, имя, отчество)

-------------------------------------------------------------------------

                               (подпись, дата)