Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Ульяновской области

от 30 июня 1998 г. N 022-ЗО

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением(избирательным блоком)  _____________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (наименование объединения (блока)

 кандидатом на должность_________________________________________________

                               (наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                               (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

                   (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

          (наименование населенного пункта, города, поселка, села, района)

N п/п	Фамилия, имя отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата подписания
1.
2.

Подисной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  места жительства, серия и

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или   заменяющего   его   документа   уполномоченного       представителя

избирательного объединения (блока)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)