Приложение N 5. Регистрационный бланк средства информации

Приложение N 5

к Положению, утвержденному

решением Городской Думы

от 21 января 1998 г. N 3

Регистрационный бланк
средства информации

Регистрационный  номер _______от ___________г.                  М.П.

Подпись_________________

     1.  Наименование  заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Юридический  адрес: Индекс____________ город ___________________

Улица____________________________________________________________________

Дом ___________ корпус _________ кв._____________________________________

     3. Когда, кем и где зарегистрирована организация ___________________

_________________________________________________________________________

     4.  Адрес объекта, на котором расположена система __________________

_________________________________________________________________________

     5. Знаково-информационная система, заявляемая для регистрации ______

_________________________________________________________________________

     6. К  заявке  приложен  счет  об  оплате  процедуры  регистрации   N

_________________________________________________________________________

от___________ на  сумму ____________ рублей.

     7.  Прочие  сведения _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель__________________________________________/________________/

М. П.                                    "_____"_______________199__ г.