Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Ульяновской области

от 30 июня 1998 г. N 022-ЗО

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением(избирательным блоком)  ____________________________________

 _______________________________________________________________________

                (наименование объединения (блока)

кандидатом в депутаты __________________________________________________

                           (наименование представительного органа)

по ___________________________________ избирательному округу N _________

          (наименование округа)

 гражданина Российской Федерации _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

 родившегося ___________________________________________________________

                                   (число, месяц, год рождения)

 работающего ___________________________________________________________

                  (место работы, занимаемая должность, род занятий)

 проживающего в ________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, города, поселка, села, района)

N п/п	Фамилия, имя отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата подписания
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места жительства, серия

_________________________________________________________________________

и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока):  _______

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или   заменяющего   его   документа   уполномоченного       представителя

избирательного объединения (блока)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)