Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Ульяновской области

от 30 июня 1998 г. N 022-ЗО

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   кандидатом

на должность_____________________________________________________________

                         (наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                       (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

            (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, города, поселка, села, района)

N п/п	Фамилия, имя отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата подписания
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия  и

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                          _______________________________________________

                                        (подпись, дата)

Кандидат на должность выборного

должностного лица:        _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                          _______________________________________________

                                      (подпись, дата)