Приложение N 3. Анкета кандидата, изъявившего желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Администрации Губернатора Ульяновской области

Приложение N 3

к постановлению Губернатора Ульяновской области

от 5 октября 2005 г. N 218

Анкета
кандидата, изъявившего желание участвовать в конкурсе
на замещение вакантной должности государственной
гражданской службы в Администрации Губернатора
Ульяновской области
(заполняется собственноручно)

     1. Фамилия ___________________________         /----------\

        Имя _______________________________         |  Место   |

        Отчество __________________________         |   для    |

                                                    |фотографии|

                                                    |          |

                                                    \----------/

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц, год и место рожде- ния (село, деревня, город, район, область, край, республика, стра- на)
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5.	Образование (когда и какие учеб- ные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6.	Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнк- тура, докторантура (наименование образовательного или научного уч- реждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8.	Классный чин федеральной граж- данской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохра- нительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Рос- сийской Федерации, квалификаци- онный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9.	Были ли Вы судимы (когда и за что)
10.	Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались в свое время, военную службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода
-----------	---------	-----------------------	-------------------------

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и мес- то рождения	Место работы (наименование и адрес организа- ции), должность	Домашний адрес (адрес регистра- ции, фактического проживания)
--------	-------------	------------	----------------	------------------

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20.  Номер  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     22. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе  в

анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут  повлечь

отказ в приеме на должность.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"___" ___________ 20___ г.                        Подпись _______________

           Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и

  М.П.     об   учебе   оформляемого   лица   соответствуют   документам,

           удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам

           об образовании и воинской службе.

"___" ___________ 20___ г.   ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)