Приложение N 2. Разрешение на право оказания государственным учреждением здравоохранения Ульяновской области платных медицинских и иных услуг

Приложение N 2

к постановлению Правительства Ульяновской области

от 2 декабря 2005 г. N 209

(форма)

Департамент здравоохранения и фармации Ульяновской области

Разрешение N ______
на право оказания государственным учреждением здравоохранения
Ульяновской области платных медицинских и иных услуг

     Решением комиссии от "____" _______________ 200 г. (протокол N    )

дано право ______________________________________________________________

             (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

оказывать  платные  услуги  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации и Ульяновской области, и в соответствии с  лицензией

серии _________ N _________ от "____" ____________  200  г.  по  тарифам,

утвержденным в установленном порядке.

     Разрешенные виды платных медицинских услуг:

     1.  Сервисные  услуги  и   бытовые   с   повышенной   комфортностью,

предоставляемые медицинскими учреждениями сверх установленного  стандарта

по желанию больного или его родственников: ______________________________

_________________________________________________________________________

     2. Медицинское освидетельствование: ________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Услуги,   предполагающие   софинансирование   сверх   нормативов

утвержденных тарифов и смет: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Медицинские  услуги,  не  вошедшие  в  Программу  государственных

гарантий по оказанию населению Ульяновской области бесплатной медицинской

помощи: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Альтернативные,  нетрадиционные  методы  диагностики  и  лечения

(народная медицина, новые достижения науки, еще не внедренные в  практику

здравоохранения, гомеопатия): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Высокотехнологичные и дорогостоящие виды медицинской помощи сверх

бюджетного  финансирования  по  Программе  государственных  гарантий  при

нежелании  граждан  использования  установленных   квот   в   федеральных

клиниках: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок действия разрешен до "___" ___________ г.

Председатель комиссии

Секретарь комиссии

     МП             Дата выдачи "___" ___________ 200  г.