Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Порядку

                                  _______________________________________

                                  (руководителю областной рабочей группы)

                                  от гражданина(ки) ____________________,

                                                         (ф.и.о.)

                                  проживающего(ей) по адресу ____________

                                  _______________________________________

                                             (почтовый адрес)

Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                             (ф.и.о.)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

"____" ________________ _____ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории

________________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ______________, выданный ________________________________________

"____" _____________ ______ г., проживает по адресу _____________________

________________________________________________________________________;

     дети:

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________,  выданный

________________________________ "____" _____________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________,  выданный

________________________________ "____" _____________ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

"____" ________________ _____ г.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

           (наименование категории граждан, имеющих право на получение

_________________________________________________________________________

 субсидии за счет)# средств федерального бюджета для приобретения жилого

___________,

помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий  (получении   жилых

помещений) и состою в очереди с "____" ________________ ________ г.

________________________________________________________________________.

                        (место постановки на учет)

Учетное дело N _____.

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного    проживания    на    территории    Российской     Федерации

не   имеем   (имеем).

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

     Согласен(на) на исключение меня из  очереди  на  улучшение  жилищных

условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с

использованием средств субсидии.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_____________________        ___________________         ________________

(ф.и.о. заявителя)           (подпись заявителя)             (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

     1) __________________________________________       _______________;

                        (ф.и.о.)                            (подпись)

     2) __________________________________________       _______________;

                        (ф.и.о.)                            (подпись)

     3) __________________________________________       _______________;

                        (ф.и.о.)                            (подпись)

     4) __________________________________________       _______________;

                        (ф.и.о.)                            (подпись)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)