Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Ульяновской области

"О выборах депутатов Законодательного Собрания

Ульяновской области"

Подписной лист

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Ульяновской области

                         "__" ________ 20__ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения   кандидатом   в   депутаты   Законодательного    Собрания

Ульяновской области по __________________________________________________

                                (наименование избирательного округа)

одномандатному избирательному округу N______

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, основное место

  работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного

                  места работы или службы - род занятий)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - так- же число и месяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, за- меняющего пас- порт граждани- на	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
...

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

   собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата

                               ее внесения)

     Кандидат в депутаты Законодательного Собрания Ульяновской области:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости, указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.

По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 1 статьи 39 настоящего Закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.