Приложение 5. Протокол об итогах сбора подписей

Приложение 5

к Закону Ульяновской области

"О выборах депутатов представительных органов

муниципальных образований Ульяновской области"

                    Протокол об итогах сбора подписей

        выборы депутатов _________________________________________

                          (наименование представительного органа

                               муниципального образования)

                       "____" __________ 20__ года

     Протокол об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения

______________________ списка кандидатов в депутаты _____________________

(наименование избирательного              (наименование представительного

     объединения)                      органа муниципального образования)

составлен "____" __________ 20__ года.

     Проверка и подсчет числа подписей избирателей в поддержку выдвижения

списка кандидатов свидетельствуют о том, что:

     1. Сбор подписей избирателей начат       "___" __________ 20__ года.

     2. Сбор подписей избирателей завершен    "___" __________ 20__ года.

     3. Собрано подписей избирателей, всего ____________________________.

     4. Признано действительными подписей избирателей, всего ___________.

     5.  Исключено  (вычеркнуто)  подписей   избирателей   уполномоченным

представителем избирательного объединения, лицами,  осуществлявшими  сбор

подписей:

     всего                    __________________________________________,

     в том числе по тому N 1  __________________________________________,

     ...                      __________________________________________.

Уполномоченный представитель избирательного объединения ________________:

  (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

                                                 "___" __________ 20__ г.