Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование объединения (блока))

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

                             (наименование представительного органа)

по ___________________________________ избирательному округу N __________

          (наименование округа)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество и псевдоним, если он используется)

гражданство _____________________________________________________________

          (Российской Федерации или указать наименование соответствующего

               иностранного государства при наличии двойного гражданства)

родившегося _____________________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

                 (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, города, поселка, села, района)

ранее судимого __________________________________________________________

              (в случаях  неснятой  и  непогашенной судимости указать номер

              (номера)    и наименование  (наименования)  статьи   (статей)

              Уголовного кодекса Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

       на основании которой (которых)   был  осужден кандидат, статьи

(статей) Уголовного кодекса, принятого     в    соответствии   с Основами

                 уголовного законодательства Союза ССР

_________________________________________________________________________

  и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

        если кандидат был осужден в соответствии с указанными

_________________________________________________________________________

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

                 Уголовным кодексом Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      в случае отсутствия судимости записать - "ранее не судимого")

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полно- стью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись избирателя	Дата подпи- сания
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места   жительства,   серия

и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                 ________________________________________

                                             (подпись, дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока): ________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или   заменяющего   его   документа      уполномоченного    представителя

                избирательного объединения (блока))

                                 ________________________________________

                                                         (подпись и дата)