Приложение N 3. Расчет (налоговая декларация) единого налога на вмененный доход

Приложение N 3

к Инструкции Государственной налоговой

Инспекции по Ульяновской области

от 21 июня 1999 г. N 1

Расчет
(налоговая декларация)
единого налога на вмененный доход, подлежащего к
уплате в _____квартале 199_года

     Наименование налогоплательщика _____________________________________

     Место нахождения ___________________________________________________

     Наименование обслуживающих банков, их местонахождения, номера счетов

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

	По данным налогоплательщика	По данным налогового органа
1	2	3
1. Вид деятельности 2. Место осуществления предприни- мательской деятельности 3. Физические показатели, характе- ризующие данный вид деятельности 4. Количество физических показате- лей 5. Базовая доходность единицы фи- зического показателя (в рублях на единицу в год) 6. Повышающие (понижающие) коэффи- циенты базовой доходности 7. Вмененный доход (строки 4 х 5 х 6 х 0,2) 8. Единый налог на очередной нало- говый период (строка 8 : 4)

     Руководитель организации

     (предприниматель)        _____________   ___________________________

                                (подпись)       (Фамилия, имя, отчество)

     М.П.

     Отметка  или штамп налогового органа  __________  __________________

                                             (дата)        (подпись)