Приложение N 34. Наградной лист

Приложение N 34

к постановлению Губернатора Ульяновской области

от 17 июля 2007 г. N 42

                              Наградной лист

                                         ________________________________

                                         (город, район, населенный пункт)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (наименование почётного звания

                                               Ульяновской области)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

3. Дата рождения. _______________________ 4. Пол ________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                              год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ______________, стаж работы в отрасли ____________,

стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11.  Трудовая  деятельность  (включая   учёбу   в   учреждениях   высшего

профессионального  и   послевузовского   профессионального   образования,

военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
-----------	----------	-----------------------------	------------------

Сведения в пункте 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого  к

награждению.

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием коллектива ____________________________________________________

                                  (наименование организации)

Руководитель организации                 Председатель собрания коллектива

_____________________________            ________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)             (подпись, фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ______________ 20__ г.