Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону Ульяновской области

"О выборах депутатов Законодательного

Собрания Ульяновской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке самовыдвижения кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Ульяновской области по Димитровградскому одномандатному избирательному округу N 9 Иванова Петра Сидоровича, родившегося 10 января 1950 года, работающего учителем средней общеобразовательной школы N 2 города Димитровграда, проживающего в городе Димитровграде Ульяновской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист

удостоверяю:_____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата  выдачи  паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

   наименования или кода выдавшего его органа, адрес места  жительства

        лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты

Законодательного Собрания

Ульяновской области ________________________________ (фамилия и инициалы)

                       (собственноручная подпись

                          и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.