Приложение N 4. Справка о поставщике (исполнителе) государственного контракта (договора) на поставку продукции для государственных нужд Ульяновской области

Приложение N 4

к Положению о едином реестре государственных контрактов

(договоров) на поставку продукции для государственных

нужд Ульяновской области

Форма

Справка
о поставщике (исполнителе) государственного контракта (договора)
на поставку продукции для государственных нужд
Ульяновской области

     1. Наименование ____________________________________________________

     2. ИНН _____________________________________________________________

     3. Местонахождение _________________________________________________

                          (почтовый индекс, страна, область (республика,

     ____________________________________________________________________

                   край и т.п.), город, улица, дом, офис)

     4. Телефон/факс_____________________________________________________

     5. Сведения  о  государственной  регистрации:

     5.1. Наименование регистрирующего органа ___________________________

     ____________________________________________________________________

     5.2. Регистрационный номер__________________________________________

     5.3. Дата регистрации_______________________________________________

     6. Форма собственности______________________________________________

                            (с указанием величины государственной доли)

     7. Основной вид деятельности _______________________________________

     8. Статус, дающий право на государственную поддержку*(1)

     ____________________________________________________________________

     9. Численность работников___________________________________________

     10. Руководитель предприятия _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

     __________________________________________________________________*(2)

                  (должность заверяющего, подпись)

     Место для печати

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) является субъектом малого предпринимательства, предприятием, использующим труд инвалидов и т.п., имеющим право на государственную поддержку в виде квоты в государственном заказе, налоговых льгот и т.п. Указывается статус поставщика (исполнителя) и нормативный документ, на основании которого присвоен статус. К справке прилагаются копии соответствующих документов, подтверждающих наличие статуса.

*(2) Сведения о поставщике (исполнителе) заверяются печатью и подписью руководителя поставщика (исполнителя).