Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Ульяновской области

"Об отзыве депутата

Законодательного Собрания

Ульяновской области"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   требование   о   проведении

голосования по отзыву депутата Законодательного Собрания Ульяновской

области ________________________ от _____________________  избирательного

           (Ф.И.О. депутата)        (наименование округа)

округа N _______________________________________________________________*

по следующим основаниям: _______________________________________________.

                           (содержание оснований для отзыва депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рожде- ния (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента, да- та его выда- чи	Подпись	Дата подписа- ния
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

       паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

                           подпись, дата)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., подпись председателя инициативной группы, дата)

-------------------------------------------------------------------------

* Примечание: при оформлении подписного листа для сбора подписей в поддержку требования об отзыве депутата, избранного в составе списка по единому (областному) избирательному округу, вместо наименования и номера округа указывается:

    "избранного по  единому  (областному) избирательному округу в составе

списка, выдвинутого ____________________________________________________"

                       (наименование   избирательного   объединения,

                       избирательного  блока)