Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Ульяновской области

"Об отзыве депутата представительного органа

местного самоуправления, выборного должностного

лица местного самоуправления

в Ульяновской области"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   требование   о   проведении

голосования по отзыву депутата

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________ от _____________________ избирательного округа N ______

(Ф.И.О. депутата)    (наименование округа)

по следующим основаниям:

______________________________________________________________________*.

            (содержание оснований для отзыва депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отче- ство (пол- ностью)	Дата рож- дения (чи- сло, ме- сяц, год)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспор- та или за- меняющего его доку- мента, дата его выдачи	Подпись	Дата под- писания
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, серия  и  номер  паспорта

или

________________________________________________________________________;

   заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, подпись, дата)

________________________________________________________________________.

         (Ф.И.О., подпись председателя инициативной группы, дата)

* Примечание. При оформлении подписного листа для сбора подписей в поддержку требования об отзыве выборного должностного лица в верхней части листа дается текст следующего содержания:

                             "Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   требование   о   проведении

голосования по отзыву

_________________________________________________________________________

     (наименование должности выборного должностного лица, его Ф.И.О.)

по следующим основаниям:

________________________________________________________________________"

      (содержание оснований для отзыва выборного должностного лица)