Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону Ульяновской области

"О выборах Главы администрации

Ульяновской области"

от 2 сентября 2003 г. N 038-ЗО

Подписной лист

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным блоком

(избирательным объединением) ____________________________________________

                                  (наименование избирательного блока,

_________________________________________________________________________

                      избирательного объединения)

кандидатом  на  должность   Главы   администрации   Ульяновской   области

гражданина Российской Федерации  ________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата и  место  рождения,  место

________________________________________________________________________,

             работы, занимаемая должность (род занятий)

место жительства _______________________________________________________,

________________________________________________________________________,

являющегося членом ______________________________________________________

                        (указать принадлежность к соответствующему

________________________________________________________________________.

                       общественному объединению)

N п/п	Фамилия, имя, отчество из- бирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес мес- та житель- ства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего пас- порт гражданина	Дата внесения подписи
1
2
3

     Подписной лист

     удостоверяю: _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия

_________________________________________________________________________

и номер (номер), дата выдачи паспорта иди документа, заменяющего  паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина  Российской  Федерации  (с  указанием  наименования  или  кода

_________________________________________________________________________

выдавшего его органа), лица,  собиравшего  подписи,  его собственноручная

_________________________________________________________________________

                        подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

избирательного  объединения,

избирательного блока    ____________________________ (фамилия и инициалы)

                        (подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться.

Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки. Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.