Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону Ульяновской области

"О муниципальных выборах в Ульяновской области"

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

                                (наименование избирательного объединения,

                                           избирательного блока)

кандидатом на должность__________________________________________________

                                 (указать выбранную должность)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                     (Ф.И.О., дата и место рождения,

________________________________________________________________________,

             место работы, занимаемая должность (род занятий)

место жительство _______________________________________________________,

являющегося членом _____________________________________________________,

                        (указать принадлежность к соответствующему

                                общественному объединению)

N п/п	Фамилия, имя, отчес- тво избира- теля	Год рождения (в возрасте 18 лет - чис- ло и месяц рождения)	Адрес места жи- тельства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего пас- порт	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 серия  и номер (номер), дата  выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

паспорт гражданина РФ (с указанием наименования или  кода  выдавшего  его

органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись  и  дата

                               ее внесения)

   Кандидат на должность

(указать выборную должность) _______________________ (фамилия и инициалы)

                          (подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого Закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться.

Данные об избирателе вносяться в подписной лист только от руки.

Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.