Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

             ____________________________________________________________

             (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

             от гражданина(ки) __________________________________________

                                               (ф.и.о)

             проживающего (ей) по адресу ________________________________

             ____________________________________________________________

                          (почтовый адрес места жительства)

Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                              (ф.и.о.)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

"_____" ___________________ ________ г., в состав участников подпрограммы

"Государственные жилищные сертификаты" на 2004-2010 годы.

     Общая продолжительность  военной  службы  в  календарном  исчислении

составляет ____ лет.

     Уволен(а) с военной службы _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование федерального органа

_________________________________________________________________________

исполнительной власти, в котором гражданин(ка) проходил(а) военную

________________________________________________________________________,

                             службу)

_________________________________________________________________________

               (дата, номер приказа, основание увольнения)

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "____" ____________

_________ г. в _________________________________________________________.

                             (место постановки на учет)

     Учетное дело N ____________.

     В   настоящее   время   я   и  члены   моей  семьи  жилых  помещений

для   постоянного   проживания   на   территории   Российской   Федерации

не   имеем    (имеем).

______________________

(не нужное зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________, выданный ________________________

_____________________ "___" ___________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия ________ N ___________, выданный

_________________________ "_____" ____________ ______ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия ________ N ___________, выданный

_________________________ "_____" ____________ ______ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________,

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о. , дата рождения)

паспорт: серия _______ N ______________, выданный _______________________

"_____" _____________ _______ г.

     С  условиями  участия  в  подпрограмме   "Государственные   жилищные

сертификаты" на 2004-2010 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

 (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

2. _____________________________________________________________________;

 (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

3. _____________________________________________________________________;

 (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

4. _____________________________________________________________________;

 (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

5. _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________  ___________________  ____________

          (ф.и.о. заявителя)            (подпись заявителя)     (дата)