Распоряжение Главы администрации Ульяновской области от 18 марта 2005 г. N 253-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Ульяновской области"

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации":

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Ульяновской области.

2. Рекомендовать главам муниципальных образований области, территориальному фонду обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области привести в соответствие с настоящими Правилами ранее принятые документы и заключенные договоры.

3. Признать утратившим силу распоряжение Главы администрации области от 29.12.1999 N 1610-р "О правилах обязательного медицинского страхования на территории области".

4. Настоящее распоряжение вступает в силу со дня его официального опубликования.

5. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на исполняющего обязанности заместителя Главы администрации области Тихонова И.В.

Глава администрации области

С.И. Морозов

Правила
обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Ульяновской области
(утв. распоряжением Главы администрации области от 18 марта 2005 г. N 253-р)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Ульяновской области (далее - Правила), разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования в Ульяновской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ульяновской области, гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ульяновской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительным власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в Ульяновской области, которая разрабатывается департаментом здравоохранения и фармации администрации области по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и утверждается Главой администрации Ульяновской области в установленном порядке.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонд обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области (далее - ТФОМС).

2. Взаимоотношения территориального фонда
обязательного медицинского страхования
населения Ульяновской области со страхователями

2.1. ТФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1.

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Ульяновской области и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются органом исполнительной власти Ульяновской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Ульяновской области.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование и ведение Регионального сегмента Федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, обеспечивает ТФОМС в соответствии с нормативными документами, утвержденными в установленном порядке.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования населения Ульяновской области
и страховых медицинских организаций

4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 (регистрационный N 2756), и в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме;

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Ульяновской области о неисполнении действующего законодательства.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основе Типового договора, на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату, обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ей в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в Региональном сегменте федерального регистра.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения на оплату медицинских услуг в рамках Территориальной программы ОМС и в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

При оказании медицинской помощи детям до 1 месяца, не имеющим свидетельства о рождении и страхового медицинского полиса, оплата оказанной медицинской помощи производится страховой медицинской организацией, выдавшей страховой медицинский полис одному из родителей.

6.3. Неработающие жители Ульяновской области получают страховые медицинские полисы в порядке, установленном страхователем неработающего населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Работающие граждане получают страховые медицинские полисы через ответственных лиц по месту работы.

Лица, зарегистрированные в установленном порядке и занимающиеся предпринимательской деятельностью, получают страховые медицинские полисы непосредственно в страховой медицинской организации.

Страховые медицинские организации выдают страховые медицинские полисы в установленные в договорах сроки представителям страхователя, частным предпринимателям, а в исключительных случаях (необходимость экстренного получения страхового медицинского полиса и т.д.) непосредственно гражданам.

6.4. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия (учреждения, организации) обязана получить у него выданный ранее полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания с выездом за пределы области должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

При изменении паспортных данных застрахованного (фамилии, места жительства в пределах области) гражданин обязан перерегистрироваться у страховщика.

В случае смерти застрахованного его страховой медицинский полис теряет силу, и страховая медицинская организация объявляет страховой медицинский полис умершего утратившим силу, о чем в установленном порядке сообщает ТФОМС и медицинским учреждениям, с которыми у нее заключены договоры.

По истечении срока действия полиса гражданин обязан продлить страховой медицинский полис в страховой медицинской организации, лично или через представителя страхователя. В страховом медицинском полисе ставится штамп о продлении полиса. Штамп должен содержать: наименование страховой медицинской организации и дату, до которой продлевается срок действия полиса.

Страховые медицинские полисы, выданные детям, действительны без отметки о продлении до достижения ребенком пятнадцатилетнего возраста. Лицам, достигшим пенсионного возраста, страховой медицинский полис выдается бессрочно, с соответствующей отметкой в страховом медицинском полисе.

6.5. В случае утраты или порчи страхового медицинского, полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде, с указанием обстоятельств утраты или порчи полиса. Утраченный или испорченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям. Страховая медицинская организация вправе взимать плату за дубликат страхового медицинского полиса в размере 0,1 минимального размера оплаты труда, установленного на дату извещения страховщика об утрате полиса.

6.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

6.7. Иногородние граждане, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения Ульяновской области, имеющие на руках действующий полис, выданный на территории проживания (работы), пользуются теми же правами, что и граждане, застрахованные в страховой медицинской организации на территории Ульяновской области.