Приложение N 3. Форма акта проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 3

к постановлению Правительства Ульяновской области

от 24 июля 2006 г. N 231

Форма акта проверки
жилищных условий заявителя

Населенный пункт__________________________ "___" _______________ 200___г.

               (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр.___________________________________________

                                   (фамилия,  имя,  отчество)

_______________, проживающего в доме N ______ корпус N _____ кв. N ______

ул._____________________________________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

состоит из __________ комнат жилой площадью __________________ квадратных

метров.

Размер каждой комнаты__________________________________квадратных метров.

Комнаты ________________ на __________ этаже в ____________ этажном доме.

    (изолированные, смежные)

Дом_____________________________________________________________________.

     (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты_________________________________________________________________.

                         (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира________________________________________________________________.

                            (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): _____________________________

                                              (водопровод, канализация,

_________________________________________________________________________

горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3. ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

наниматель  жилого  помещения,  член  жилищно-строительного  кооператива,

собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Год рож- дения	Родственные отношения	С какого вре- мени проживает в данном насе- ленном пункте	Когда зарегистри- рован в данном жилом помещении
---	----------	---------	-------------	--------------	-----------------

5. Дополнительные сведения о семье заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заключение комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя________________________________________________________