Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 3

к постановлению Главы города Ульяновска

от 14 мая 2007 г. N 3497

                                         Главе муниципального образования

                                                        "город Ульяновск"

Заявление
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

     1. Наименование заявителя __________________________________________

     2. Юридический адрес: индекс ____________ город ______________ улица

     _______________________ дом ___________ корпус __________

     Фактический адрес: индекс _____________ город ________________ улица

     _____________________ дом ___________ корпус __________

     телефон _____________________________

     3. Руководитель организации ________________________________________

                                              (должность)

     ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Прошу Вас выдать разрешение на установку рекламной конструкции

     по адресу __________________________________________________________

     4. Характеристика рекламной конструкции:

     площадь информационной части __________________________________ кв.м

     наличие подсветки __________________________________________________

     изготовление _______________________________________________________

     (типовой или нетиповой проект)

     Заявитель ________________                "___" ___________ 200__ г.

Примечание. При заполнении документа исправления и подчистки не допускаются.