Приложение N 4. Основные сведения о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора, домашнего имущества, скота, средств транспорта и материальном ущербе

Приложение N 4

к Правилам

                           Основные сведения

        о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора,

              домашнего имущества, скота, средств транспорта

                          и материальном ущербе

   ____________________________________________________________________

         (вид чрезвычайной ситуации, дата чрезвычайной ситуации)

   ____________________________________________________________________

      (наименование населенного пункта, муниципального образования)

N п/п	Жилой дом или хо- зяйствен- ная пост- ройка (кв.м)	Ф.И.О. вла- дельца дома и членов семьи (про- живающих совместно)	Краткая характе- ристика повреж- дений (разру- шений)	Степень разруше- ния (силь- ная, средняя, слабая)	Год возве- дения	Страховая действи- тельная стоимость строений, тыс. руб.	Страховое возмеще- ние, тыс. руб.	Домашнее имущество		Домашние животные			Личный транспорт			Всего
								сумма ущер- ба, тыс. руб.	стра- ховое воз- меще- ние, тыс. руб.	вид и воз- раст жи- вот- ного	сумма ущер- ба, тыс. руб.	стра- ховое воз- меще- ние, тыс. руб.	вид транс- порта	сумма ущер- ба, тыс. руб.	стра- ховое воз- меще- ние, тыс. руб.	сумма ущер- ба, тыс. руб.	стра- ховое воз- меще- ние, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

     Примечание. Слабая степень - разрушены до 30% кровли, окна, двери;

     средняя степень - разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы,

в стенах - трещины;

     сильная степень - разрушены и обрушены на 100% все стены  (крыша)  и

перекрытия, балки, колонны, ригеля могут сохраниться.

     Руководитель бюро технической инвентаризации _______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.)

     М.П.                  Руководитель страховой

                           организации __________________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     (подпись, Ф.И.О. руководителя органа, специально уполномоченного

    на решение задач гражданской обороны, предупреждения и ликвидации

        чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)