Приложение N 1. Заявка о потребности денежных средств на возмещение расходов за предоставленные меры социальной поддержки по оплате лекарственных средств по Закону Ульяновской области от 30.11.2004 N 086-ЗО "О мерах государственной социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ульяновской области"

Приложение N 1

к Порядку возмещения расходов на

предоставление мер государственной

социальной поддержки по оплате

лекарственных средств

Заявка
о потребности денежных средств на возмещение расходов
за предоставленные меры социальной поддержки по оплате
лекарственных средств по Закону Ульяновской области
от 30.11.2004 N 086-ЗО "О мерах государственной социальной
поддержки отдельных категорий граждан в Ульяновской области" на ________________ месяц ______ года

по _________________________________________

(наименование муниципального образования)

N п/п	Льготная категория граждан	Потребность денежных средств (тыс. руб.)
1.	Реабилитированные, репрессированные лица
2.	Труженики тыла
	Итого

     Руководитель

     территориального органа ________________________

     Главный бухгалтер ______________________________

     Начальник отдела _______________________________

     Исполнитель,

     телефон