Приложение. Заявление о выдаче государственного сертификата на именной капитал "Семья"

Приложение

к Правилам

______________________________________________________________________

                   (наименование территориального органа

         Департамента социальной защиты населения Ульяновской области)

                              Заявление

                 о выдаче государственного сертификата

                      на именной капитал "Семья"

______________________________________________________________________

        (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                               имя, отчество)

1. Статус ____________________________________________________________

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _______________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________________

                               (число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

                                                (наименование, номер и

______________________________________________________________________

                      серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ______________________________________

                                  (гражданка(ин) Российской Федерации,

______________________________________________________________________

          иностранный гражданин лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой         номер      индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

                                                         (при наличии)

______________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ____________________________________________

                                     (почтовый адрес места жительства,

______________________________________________________________________

                                  пребывания, фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе

______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                          фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения ____________________________________________________

                             (число, месяц, год)

11. Место рождения ___________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий  личность     законного     представителя

______________________________________________________________________

(наименование,     номер      и    серия документа, кем и когда выдан,

                                                          дата выдачи)

______________________________________________________________________

13. Документ,        подтверждающий полномочия законного представителя

______________________________________________________________________

        (наименование,     номер и серия документа, кем и когда выдан,

                                                          дата выдачи)

______________________________________________________________________

В  том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то дополнительно указываются     реквизиты,    в том числе банковские,

юридического лица ____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельст- ва о рождении	Число, месяц,год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне государственный сертификат на именной капитал "Семья"

в связи с     рождением     (усыновлением)        (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________ ребенка,

            (указать очередность рождения (усыновления)ребенка)

______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________

                  дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат     на      именной   капитал "Семья" ранее

______________________________________________________________________

              (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________

______________________________________________________________________

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Преступлений       против      жизни и здоровья своего ребенка (детей)

не           совершала                       (не            совершал).

Об           ответственности           за достоверность представленных

сведений                 предупреждена                 (предупрежден).

Даю     согласие  Департаменту социальной защиты населения Ульяновской

области       (далее - оператор)     на обработку и использование моих

персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных

данных,        которые в соответствии с Законом Ульяновской области от

05.02.2008 N 24-ЗО "О дополнительных мерах социальной поддержки семей,

имеющих      детей" подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на

дополнительные                 меры            социальной   поддержки.

В     целях   реализации моих прав на именной капитал "Семья" оператор

вправе     осуществлять    сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение     (обновление, изменение), использование моих персональных

данных в течение срока, необходимого для ведения регистра лиц, имеющих

право на дополнительные    меры            социальной       поддержки.

Отзыв       настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на            основании                заявления, поданного оператору.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

                            _____________      _______________________

                                 (дата)            (подпись заявителя)

                                               _______________________

                                                 (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки(на) __________________________________

зарегистрированы

____________________________________

  (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________   _____________________

       (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(на) __________________________________

___________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________    ______________________

       (дата приема заявления)     (подпись специалиста)