Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

                                  _______________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. руководителя органа,

                                    осуществляющего выдачу свидетельства)

                              от гражданина(ки)_________________________,

                                                        (Ф.И.О.)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                                              (почтовый

                                    _____________________________________

                                             адрес места жительства)

                                Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

паспорт: серия _______ N ____________, выданный ________________________

________________________________________________ "___"________________г.,

свидетельство на приобретение жилья.

     Согласен(на) на исключение меня из числа  граждан,  пострадавших  от

участия в долевом  строительстве  многоквартирных  домов,  осуществляемом

обществом с ограниченной  ответственностью  "Капитальное  строительство",

после приобретения  жилого    помещения    с    использованием    средств

субсидии, предоставляемой на основании  свидетельства,  и  сдать  решение

суда.

     К заявлению мною прилагаются следующие  документы:

     1) ________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен(а)  и

обязуюсь их выполнять.

______________________________  ________________      ___________________

       (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)               (дата)