Приложение 1. Подписной лист отзыв депутата Законодательного Собрания Ульяновской области

Приложение 1

к Закону Ульяновской области

"Об отзыве депутата Законодательного

Собрания Ульяновской области"

                             Подписной лист

      отзыв депутата Законодательного Собрания Ульяновской области

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   требование   о  проведении

голосования по отзыву депутата Законодательного Собрания     Ульяновской

области _______________________, избирательного по______________________

           (Ф.И.О. полностью)                       (наименование и N

______________________________ (Ф.И.О. полностью)

одномандатного избирательного

        округа)

по следующим основаниям:________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

N п/п	Фамили- я, имя, отчест- во	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесе- ния
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

        (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

     гражданина, с указанием наименования и кода выдавшего его органа,

         собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей

                           и дата ее внесения)

                                               ____ _______________20_г.

Председатель инициативной группы

по отзыву депутата:_____________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

                                                   ____ ___________20_г.