Приложение 2. Подписной лист отзыв депутата Законодательного Собрания Ульяновской области

Приложение 2

к Закону Ульяновской области

"Об отзыве депутата Законодательного

Собрания Ульяновской области"

                           Подписной лист

   отзыв депутата Законодательного Собрания Ульяновской области

     Мы,     нижеподписавшиеся,   поддерживаем требование о   проведении

голосования     по отзыву депутата Законодательного Собрания Ульяновской

области__________созыва_______________________, избранного по областному

избирательному округу     (Ф.И.О. полностью)

в       составе областного списка кандидатов в депутаты Законодательного

Собрания Ульяновской области, выдвинутого_______________________________

                                      (наименование политической партии)

по следующим основаниям:________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

N п/п	Фамили- я, имя, отчест- во	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесе- ния
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

        (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

     гражданина, с указанием наименования и кода выдавшего

________________________________________________________________________

         его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего

                    сбор подписей и дата ее внесения)

                                               ____ _______________20_г.

Председатель инициативной группы

по отзыву депутата:_____________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

                                                   ____ ___________20_г.