Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 2

к постановлению Главы города от

01.09.2008 N 6535

                                                              Утверждаю

                                    Председатель Комитета муниципальных

                                          выплат и реализации городских

                                              социальных программ мэрии

                                                      города Ульяновска

                                       " ____ " ______________ 200 _ г.

                        Акт обследования

                 материально-бытового положения

_______________________________________________________________________

                              (кем)

проведено обследование жилищно-бытовых условий ________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И. О. , год рождения, место работы, адрес проживания, телефон)

Категория заявителя: __________________________________________________

_______________________________________________________________________

Доходы: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Состав семьи: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (Ф.И. О. , степень родства, год рождения, место работы, адрес

                         проживания, доходы)

Жилищные условия: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (тип жилья, принадлежность жилищного фонда, условия проживания,

                      состояние жилья и т.д.)

Наличие подсобного хозяйства (земельного участка): ____________________

_______________________________________________________________________

Льготы: на оплату ЖКУ _________________________________________________

_______________________________________________________________________

субсидии или компенсации на оплату ЖКУ ________________________________

_______________________________________________________________________

бесплатное питание ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

оплата за ДДУ _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

пособия _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Иные льготы ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примечание (ранее оказанная помощь) ___________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Среднедушевой доход ___________________________________________________

С актом ознакомлен(а) _________________________________________________

______________________ 200 __ г.

Подписи: ______________________________________