Приложение 1. Заявка на оформление разрешения на производство работ (объект профинансирован, укомплектован всеми необходимыми материалами и механизмами)

Приложение 1

к Правилам благоустройства

территории муниципального

образования "город Ульяновск"

                              В Комитет жилищно-коммунального хозяйства

                                               мэрии города Ульяновска,

                                       ул. К. Маркса, 15, тел. 42-00-46

                                   Заявка

             на оформление разрешения на производство работ

               (объект профинансирован, укомплектован всеми

                  необходимыми материалами и механизмами)

_______________________________________________________________________

(Заказчик объекта, телефон/факс)

_______________________________________________________________________

(Организация, производящая работу, телефон/факс)

_______________________________________________________________________

(Адрес работ, вид работ, схема места работ (нанести на обороте заявки)

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров (нужное отметить):

асфальтобетон                                                    плитка

булыжник                                          грунт - зеленая зона.

иное (указать что именно)

Запрашиваемые сроки работ: с "__" ____ 200 __ г. по "__" ____ 200 __ г.

Восстановление благоустройства: с "_" __ 200 __ г. по "__" ___ 200 _ г.

_______________________________________________________________________

(Производитель работ, Ф.И.О.,  должность, домашний адрес, N" телефона)

                            Проект согласован

МУП "Ульяновскдорремсервис" ___________________________________________

МУП "Горзеленхоз" _____________________________________________________

УМУП "Благоустройство Заволжья" _______________________________________

Администрация района __________________________________________________

(наименование предприятия, организации,  имеющей подземные   инженерные

коммуникации) _________________________________________________________

(наименование предприятия, организации,  имеющей подземные   инженерные

коммуникации) _________________________________________________________

(наименование предприятия, организации, имеющей подземные    инженерные

коммуникации)

Заказчик: председатель   Комитета жилищно-коммунального хозяйства мэрии

города Ульяновска _______________ / _________________ /

"___", _______________ 2008 г.

М.П.

Руководитель работ:

_____________________ / ___________ /

М.П.