Приложение 2. Разрешение на производство работ

Приложение 2

к Правилам благоустройства территории

муниципального образования

"город Ульяновск"

                             Мэрия города Ульяновска

                     Комитет жилищно-коммунального хозяйства

                Адрес: ул. К. Маркса, 15, тел. 42-00-46, факс 41-88-28

                     Разрешение на производство работ

N ____________                            от "____" ___________ 2008 г.

Наименование и адрес организации, производящей работы, номер  телефона:

_______________________________________________________________________

Ф.И.О.,  должность, домашний адрес, N телефона, руководителя    работ:

Адрес проведения работ: _______________________________________________

Наименование, вид и объем работ. ______________________________________

Условия производства работ ____________________________________________

Решение по организации движения транспорта: ___________________________

Срок производства работ: ______________________________________________

Корешок разрешения на производство работ

N __________ от                      "____" ___________________ 2008 г.

Наименование и адрес организации, производящей работы, ответственный за

производство работ ____________________________________________________

         (Ф.И. О.    ответственного, домашний   адрес,   телефон)

Наименование работ: ___________________________________________________

Адрес, условия производства работ: ____________________________________

Срок

- производства работ: _________________________________________________

- восстановления благоустройства: _____________________________________

Организация по проведению восстановления благоустройства и ее    адрес:

_______________________________________________________________________

Отметка о приемке места работ:

МУП "Ульяновскдорремсервис" ___________________________________________

УМУП "Благоустройство Заволжья" _______________________________________

МУП "Горзеленхоз" _____________________________________________________

Администрация района __________________________________________________

Председатель Комитета ЖКХ мэрии _________________ / _________________ /

"____" ________________ 200 ___ г.

С "Правилами производства работ по прокладке и переустройству подземных

сооружений         и           коммуникаций      в   городе Ульяновске"

производитель                  работ                        ознакомлен.

Об ответственности        за  срыв сроков производства и восстановления

благоустройства ознакомлен.

Разрешение получил:

_________________________             "____" _______________ 200 ___ г.

М.П.

Председателя Комитета ЖКХ мэрии

_____________ / _______________ /         "____" ___________ 200 ___ г.

М.П.