Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче градостроительных планов

земельных участков по заявлениям

физических и юридических лиц

                                               Главе Администрации города

                                                              И.Н. Глушко

                                                  433508, г. Димитровград

                                                     ул. Хмельницкого, 93

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, _________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

    зарегистрированный по адресу: область Ульяновская __________________,

________________________, _______________________ улица _________________

дом N          ,  корпус N_________________,  квартира N________________,

дата рождения "___"                          года гражданство: Российское

/документ, удостоверяющий личность   (паспорт и другие документы) паспорт

_________ серия_________ N _____________,

выдан "____"_____________________________________________________________

    (каким органом) УВД г. Димитровграда Ульяновской области

    тел. _______________(дом.) тел. ___________________ (контактный)

    Прошу выдать градостроительный план земельного участка для оформления

разрешения на строительство дома_________________________________________

    Приложения:

    1. Свидетельство о праве собственности на землю

    2. Генплан участка

    3. Технические условия

    "____" _________________ 2010 г.

      ______________________                                (подпись)

    Памятка: заявитель несет ответственность  за  подлинность  и  полноту

информации и документов, подтверждающих права и полномочия  заявителя,  в

заявлении не допускаются исправления.

    Если заявление подано по доверенности:

    _____________________________________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество)

    действует__________________________________

    _______________________________________ (Фамилия, имя, отчество)

    по доверенности ___________ N  от "____" _____________________года,

    заверен______________________________________________________________

    "______" ____________200__г.           ______________________________

                                               (подпись доверенного лица)