Приложение. Форма заявления на возмещение стоимости проезда к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ульяновской области от 16 ноября 2011 г. N 553-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке предоставления

бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно отдельным

категориям граждан, проживающих

в Ульяновской области

(с изменениями от 16 ноября 2011 г.)

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        на возмещение стоимости проезда к месту лечения и обратно

                                    Министру труда и социального развития

                                    Ульяновской области

                                    А.А. Васильеву

                                    федерального  льготника,  доверенного

                                    лица  льготника,   родителя  ребенка-

                                    инвалида,  сопровождающего  льготника

                                    лица (нужное подчеркнуть):___________

                                    ____________________________________,

                                    заявитель    (доверитель,    ребенок-

                                    инвалид) зарегистрирован по адресу:__

                                    _____________________________________

                                    тел. заявителя (доверителя)_________,

                                    паспорт  заявителя  (свидетельство  о

                                    рождении ребенка-инвалида): серия____

                                    N__________, выдан (кем, когда)______

                                    _____________________________________

                                    паспорт  доверенного  лица  (родителя

                                    ребенка-инвалида): серия____N_______,

                                    выдан (кем, когда)___________________

                                    _____________________________________

                                    категория льготника__________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу возместить расходы на оплату проездных документов по проезду к

месту  лечения  и  обратно  в  размере  фактической  стоимости  проездных

документов (билетов) к месту лечения и обратно.

     От социальной услуги на 20__год  по бесплатному проезду____________.

                                                           (не отказался)

     Даю  согласие  Министерству  труда и социального развития  населения

Ульяновской области и его территориальным  управлениям (далее - оператор)

на  обработку  и  использование   персональных   данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  а  также  иных   данных,  которые в соответствии с

действующими  нормативными актами  подлежат  включению  в  федеральный  и

региональный  (областной)  регистры (реестры) лиц, имеющих право на  меры

социальной поддержки. В целях реализации прав льготника на получение  мер

социальной  поддержки   оператор  вправе  осуществлять  сбор,   передачу,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование  персональных данных  в  течение  срока,  необходимого  для

ведения федерального и регионального (областного) регистров (реестр) лиц,

имеющих право на  меры  социальной  поддержки. Проинформирован, что отзыв

настоящего   согласия в случаях, предусмотренных Федеральным  законом  "О

персональных  данных",  осуществляется  на основании заявления, поданного

оператору.

     Заявитель, доверенное лицо по доверенности от________20__г.  (нужное

подчеркнуть):_____________ _____________________________________________.

                (подпись)                  (Ф.И.О.)

___ ______________20 ____ г.

     Право  льготника  (сопровождающего  лица)  на  получение  в  20___г.

социальной  услуги   по  бесплатному  проезду,   право  доверенного  лица

представлять интересы льготника проверено (нужное подчеркнуть).

     Принял  заявление  специалист учреждения социальной защиты населения

Ульяновской области: _____________ ______________________________

                         (подпись)           (Ф.И.О.)

____ _____________20 ____ г.