Приложение N 2. Заявление на оказание денежной помощи инвалидам с хроническими болезнями почек, нуждающимся в процедуре гемодиализа, на проезд к месту лечения

Приложение N 2

к постановлению мэрии

города Ульяновска

от 12.08.2010 N 4205

                                               Главе МО "Город Ульяновск"

                                          _______________________________

                                          от_____________________________

                                          _______________________________

                                          адрес__________________________

                                          _______________________________

                                          телефон________________________

                  Заявление на оказание денежной помощи инвалидам

   с хроническими болезнями почек, нуждающимися  в процедуре гемодиализа,

                          на проезд к месту лечения

Прошу оказать мне денежную помощь на проезд к месту лечения, установленную

пунктом 4 раздела X городской целевой программы "Социальная интеграция  и

реабилитация инвалидов в г. Ульяновске"  на  2009-2011 годы, утвержденной

решением   Ульяновской   Городской   Думы  от 29.10.2008 N 176.   Являюсь

инвалидом   с   хроническими  болезнями  почек,   нуждаюсь   в  процедуре

гемодиализа.

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N ______________________ филиала N __________________________

банка __________________________________ для перечисления выплаты.

"_____" ___________ 20____ г. Подпись получателя_________________________

Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся   в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

Согласие на обработку персональных  данных,   содержащихся  в   настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

дата "____" ______________ 20____г.

ФИО______________________________________________________________________

подпись______________________

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) справку медико-социальной экспертизы об инвалидности;

3) выписку из амбулаторной карты больного, выданную лечебным учреждением,

проводящим гемодиализ.