Приложение N 2. Заявление на предоставление единовременной выплаты по случаю рождения двойни (тройни)

Приложение N 2

города Ульяновска

от 12.08.2010 N 4203

                                               Главе МО "Город Ульяновск"

                                                _________________________

                                                от_______________________

                                                _________________________

                                                адрес____________________

                                                _________________________

                                                телефон__________________

             Заявление на предоставление единовременной выплаты

                     по случаю рождения двойни (тройни)

  Прошу предоставить мне единовременную выплату по случаю рождения двойни

(тройни),   установленную  подпунктами 2.2.,   2.3.  пункта 2  раздела  X

городской  комплексной программой дополнительных мер по поддержке семей с

детьми  "Семья и дети"   на    2009-2011 годы,    утвержденной   решением

Ульяновской Городской Думы от 29.10.2008 N 175.

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N_______________ филиала N___________________________________

банка_____________________________________для перечисления выплаты.

"_____"__________________20_____г. Подпись получателя____________________

 Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,   действует  до  даты  подачи  об  отзыве  настоящего согласия

дата "____"______________20____г.

ФИО______________________________________________________________________

подпись______________________

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копии свидетельств о рождении детей.

<< Приложение N 1. Порядок осуществления единовременной выплаты по случаю рождения двойни (тройни)
	Содержание Постановление Мэрии города Ульяновска Ульяновской области от 12 августа 2010 г. N 4203 "О мерах по реализации городской...