Приложение N 4. Заявление о предоставлении денежной выплаты беременным женщинам на проезд в медицинское учреждение и обратно

Приложение N 4

к постановлению мэрии

города Ульяновска

от 12.08.2010 N 4204

                                               Главе МО "Город Ульяновск"

                                                _________________________

                                                от_______________________

                                                _________________________

                                                адрес____________________

                                                _________________________

                                                телефон__________________

        Заявление о предоставлении денежной выплаты беременным женщинам

                   на проезд в медицинское учреждение и обратно

  Прошу  предоставить  мне  денежную  выплату  на  проезд  в  медицинское

учреждение и обратно,  установленную подпунктом  1.3. раздела X городской

комплексной  программы  дополнительных  мер  по  поддержке семей с детьми

"Семья и дети"  на  2009-2011 годы,   утвержденной  решением  Ульяновской

Городской  Думы  от  29.10.2008  N 175.    Являюсь  беременной  женщиной.

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N ___________________филиала N ______________________________

банка____________________________ для перечисления выплаты.

"_____" __________ 20_____г. Подпись получателя___________________

 Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

 Согласие на обработку персональных  данных,   содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

дата "___"_____________20___г.

ФИО _____________________________________________________________________

подпись _____________________

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) справку о постановке на учет по беременности в женской консультации.