Приложение N 3. Заявление о предоставлении денежной выплаты беременным женщинам - студенткам очной бюджетной формы обучения высших и средних профессиональных учебных заведений

Приложение N 3

к постановлению мэрии

города Ульяновска

от 12.08.2010 N 4204

                                               Главе МО "Город Ульяновск"

                                                _________________________

                                                От_______________________

                                                _________________________

                                                адрес____________________

                                                _________________________

                                                телефон__________________

            Заявление о предоставлении денежной выплаты беременным

женщинам - студенткам очной бюджетной формы обучения высших и средних

                    профессиональных учебных заведений

 Прошу предоставить мне денежную выплату,   установленную подпунктом 1.2.

раздела X городской комплексной программы дополнительных мер по поддержке

семей с детьми  "Семья и дети"  на 2009-2011 годы,  утвержденной решением

Ульяновской  Городской  Думы  от  29.10.2008 N 175.   Являюсь  беременной

женщиной - студенткой очной бюджетной формы  обучения  высших  и  средних

профессиональных учебных заведений. Перечисление выплаты прошу произвести

через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N______________________филиала N ____________________________

банка___________________ ____________ для перечисления выплаты.

"___" __________ 20____г. Подпись получателя ______________

 Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

 Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве настоящего

согласия

дата "____"______________20____г.

ФИО _____________________________________________________________________

подпись______________________

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) справку о постановке на учет по беременности в женской консультации;

3) справку с места учебы.