Приложение N 6. Заявление о предоставлении денежной выплаты беременным женщинам, имеющим инвалидность, на дополнительное питание

Приложение N 6

к постановлению мэрии

города Ульяновска

от 12.08.2010 N 4204

                                               Главе МО "Город Ульяновск"

                                                _________________________

                                                от_______________________

                                                _________________________

                                                адрес____________________

                                                _________________________

                                                телефон__________________

        Заявление о предоставлении денежной выплаты беременным женщинам,

                 имеющим инвалидность, на дополнительное питание

 Прошу  предоставить  мне  денежную  выплату  на  дополнительное питание,

установленную подпунктом 1.5 раздела X  городской  комплексной  программы

дополнительных  мер  по  поддержке  семей  с  детьми   "Семья и дети"  на

2009-2011 годы,   утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы от

29.10.2008 N 175.   Являюсь  беременной  женщиной,   имею   инвалидность.

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N ______________________филиала N ___________________________

банка___________________________________для перечисления выплаты.

"_____" _____________ 20____ г. Подпись получателя________________

 Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

 Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия

дата "____"________________ 20____г.

ФИО______________________________________________________________________

подпись______________________

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) справку о постановке на учет по беременности в женской консультации;

3) копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности.