Приложение N 5. Заявление о предоставлении денежной выплаты одиноким беременным женщинам на дополнительное питание

Приложение N 5

к постановлению мэрии

города Ульяновска

от 12.08.2010 N 4204

                                               Главе МО "Город Ульяновск"

                                                _________________________

                                                от_______________________

                                                _________________________

                                                адрес____________________

                                                _________________________

                                                телефон__________________

      Заявление о предоставлении денежной выплаты одиноким беременным

                      женщинам на дополнительное питание

 Прошу  предоставить  мне  денежную  выплату  на  дополнительное питание,

установленную подпунктом 1.4. раздела X городской  комплексной  программы

дополнительных   мер  по  поддержке  семей  с  детьми  "Семья и дети"  на

2009-2011 годы,   утвержденной  решением  Ульяновской  Городской Думы  от

29.10.2008 N 175.   Являюсь  одинокой  (не  зарегистрированной  в  браке)

беременной женщиной. Перечисление выплаты прошу произвести через  (нужное

подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N __________________ филиала N ______________________________

банка_____________________________________ для перечисления выплаты.

"___" _________20_____г. Подпись получателя___________________

 Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

 Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия

дата "____"______________20____г.

ФИО _____________________________________________________________________

подпись______________________

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) справку о постановке на учет по беременности в женской консультации.