Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной выплаты на дополнительное питание малоимущим беременным женщинам, страдающим анемией

Приложение N 2

к постановлению мэрии

города Ульяновска

от 12.08.2010 N 4204

                                               Главе МО "Город Ульяновск"

                                                 ________________________

                                                 от______________________

                                                 ________________________

                                                 адрес___________________

                                                 ________________________

                                                 телефон_________________

  Заявление о предоставлении денежной выплаты на дополнительное питание

            малоимущим беременным женщинам, страдающим анемией

 Прошу  предоставить  мне  денежную  выплату  на  дополнительное питание,

установленную  подпунктом 1.1.  раздела X городской комплексной программы

дополнительных   мер  по  поддержке  семей  с  детьми  "Семья и дети"  на

2009-2011 годы,   утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы от

29.10.2008 N 175. Являюсь  малоимущей  беременной  женщиной,   страдающей

анемией.    Перечисление   выплаты   прошу   произвести   через   (нужное

подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N______________________филиала N_____________________________

банка___________________________________________для перечисления выплаты.

"___" ___________ 20___г. Подпись получателя___________________

 Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся  в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение), использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

 Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

дата "___" _________________20____г.

ФИО______________________________________________________________________

подпись______________________

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) справку о постановке на учет по беременности  в женской консультации с

диагнозом "анемия беременных";

3) справку из органа социальной защиты населения  по месту  жительства  о

признании моей семьи малоимущей.