Приложение N 2. Заявление на оказание денежной помощи на обучение ребенка-инвалида верховой езде

Приложение N 2

к постановлению мэрии

города Ульяновска

от 30.09.2010 N 5093

                                               Главе МО "город Ульяновск"

                                               __________________________

                                               от________________________

                                               __________________________

                                               адрес_____________________

                                               __________________________

                                               телефон___________________

   Заявление на оказание денежной помощи на обучение ребенка-инвалида

                              верховой езде

     Прошу  оказать  мне  денежную  помощь  на обучение  ребенка-инвалида

верховой езде, установленную подпунктом 2.9. пункта 2 раздела X городской

комплексной программы дополнительных мер  по  поддержке  семей  с  детьми

"Семья и  дети"  на  2009-2011 годы,  утвержденной  решением  Ульяновской

Городской Думы от 29.10.2008 N 175.

     Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи___________________

- кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

в отделении N _______________________________ филиала N _________________

банка______________________________________для перечисления выплаты.

"___" ______________ 20____ г.

Подпись получателя_________________

     Даю согласие  мэрии  города  Ульяновска на  обработку содержащихся в

настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до даты подачи об отзыве настоящего согласия

дата "____"______________20____г.

ФИО______________________________________________________________________

подпись__________________

     Обязуюсь в течение 10 дней со дня окончания обучения  предоставить в

Комитет  документ,  подтверждающий   оплату  обучения  верховой   езде. К

заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию свидетельства о рождении ребенка;

3) копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности;

4) рекомендацию лечащего врача на занятие "Иппотерапия".